おはぱ & 屋根無倶楽部☆労働☆'s & SCOT & CLEF走行会 参加申込フォーム


申込日

申込日 (今日の日付。全角で西暦からご記入ください。例:2017年10月4日)

スズカツインサーキットフル or Gコース 申請タイム(予想ベストタイム)(クラス分けに利用します)


  ※ ツインサーキットを走行された事が無い方は、サーキット名とタイムをご記入ください

参加車両

車両名称 (20字以内でご記入ください。例:おはぱーロードスター)

  ※車両名称にはチーム名やご自身で付けられた呼び名等を入れることができます。
    但し、RX−7等アルファベットが通称名の車種を除いては、ランサーのように誰にでも判るカタカナの車名を入れてください。

車両型式 (全角でご記入ください。エンジン載せ換え車に付きましては形式の後ろに改とご記入ください。例:EG5改)

排気量 (全角でご記入ください。例:1600)
cc
ボディ色 (漢字2文字以内でご記入ください。例:白色、銀色)

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申込者氏名&住所

氏名

郵便番号 (全角でご記入ください。例:517−0702)

住所 (県名からご記入ください。)

電話番号 (全角。携帯電話をお持ちの方は連絡がつきやすい携帯電話の番号をご記入ください。)

Eメールアドレス (半角英数でご記入ください。)

緊急時連絡先

連絡先氏名

連絡先電話番号

参加費支払

参加費 (例:12,000)

振込予定日 (例:9月15日)

  ※お申込後5日以内に参加費をお振り込みをお願いします。
  
  振込先  
  三重銀行(ミエギンコウ)鵜方支店 普通預金No.174213 ヤマモトマサヨシ


走行会参加に当たっての同意事項

  ※下記誓約書をよくお読み頂いた上で誓約書に同意を宣誓して頂いたのみ参加可能となります。

≪誓約書≫
主催者各位 宛
私は当イベントに参加するに当り、当イベントが第三者から観戦料及び入場料を徴収しないモータースポーツ練習会である事を理解して参加致しますと共に、モータースポーツの危険性を十分に把握し、走行するサーキットの安全諸規則を守り、参加に関して起こった死亡事故・負傷事故・物損事故・その他で私の身体及び私の所有物が受けた損害について、主催者・サーキット及び関係者や他の参加者に対し、たとえ事故の原因が主催者や関係者又は他の参加者の過失に起因するものであっても責任の追及及び損害賠償の請求を行わない事を誓約致します。また私の過失により施設・機材等に損害を与えた場合は、その損害について全額弁償する事を誓約致します。
 誓約書に同意します 
 誓約書には同意しません 
送信する前に確認画面を出す
※送信後に主催者側へ届くメールと同じものが送信者様へ届きます。(受信者のメール設定により届かない場合があります。)